Como dijimos, dos descubrimientos hicieron posible la actual cirugía cardíaca:
- El enfriamiento corporal mediante soluciones salinas a baja temperatura.
- La bomba corazón-pulmón que ahora tratamos.
Ludwig fué en 1869 quién logró oxigenar sangre de forma artificial. El descubrimeiento de la heparina en 1916, fué determinante en ésta técnica.
John Gibbon en 1953 realizó la primera cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea.
Este dispositivo contaba en la década de los 50 de dos piezas permanentes; un aparato de respiración: oxigenador y una bomba impulsora.
- Limpiar el oxigenador y sustituir los tubos de plástico, era costoso y difícil.
Cooley diseñó uina máquina más sencilla y eficaz con tubos desechables que no necesitan esterilización.
En quince años, había bombas oxigenadoras en todos los quirófanos de EE.UU.
Bomba corazón-pulmón años 70
CONSIDERACIONE FISIOLOGICAS
La circulación extracorpórea es un estado de - Shock inducido- para manejar la función hemodinámica del paciente, mediante un "cortocircuito venoso-arterial" (Venas Cavas -Art. aorta). Permite derivar la sangre del sector venoso a una máquina oxigenadora -corazón pulmón- que luego impulsa la sangre a la arteria aorta. El corazón queda en reposo para poder ser intervenido quirúrgicamente.
Este sistema tiene que hacer posible:
- Que el flujo cardiaco proporcionado por la máquina, se acerque al -gasto cardíaco- del paciente en reposo.
- El oxígeno liberado por este flujo debe ser suficiente para mantener las necesidades mínimas de los tejidos y órganos.
- Que los componentes sanguíneos no sean alterados ni destruidos, durante el tiempo que el dispositivo corazón-pulmón,esté en uso.
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA
- La variación de la volemia en función del paciente (Cálculo del gasto cardiaco o volumen minuto)
En cirugía, se mantiene un índice cardiaco aproximado de 2,5 L/min/metro cuadrado. Velocidades mayores podrían provocar hemólisis y microémbolos.
- Los tubos empleados deben provocar el mejor flujo posible:
Longitud y radio del vaso (Aplicación de la Ley de Poiseuille). La primera, debe ser lo menor posible para disminuir la resistencia. Los diámetros oscilan entre 1/4 de pulgada en niños, a 3/8 en adultos, en zona arterial.
Desde hace mucho tiempo, se aplican soluciones coloidales y cristaloides en las bombas oxigenadoras, con el fín de -diluir la sangre-; evitar la elevación del Hematocrito y por tanto la viscosidad de esta.
La consecuencia es una mejor perfusión de la microcirculación sistémica y una disminución de la hemólisis
-rotura- de glóbulos rojos.
- La bomba de circulación produce alterciones en los glóbulos rojos
(Hemólisis), al igual que los glóbulos blancos, que también pueden sufrir variaciones transitorias tras la cirugía.
-El mayor daño de la bomba de circulación extracorpórea (En adelante BCE), puede ser provocado por la exposición de los elementos sanguíneos a superficies no fisiológicas: Sobre todo por el intercambio gaseoso entre el oxigenador y la sangre: Induce la activación de plaquetas, provocando trombos plaquetarios, trombocitopenia y disfunción de las plaquetas.
-Otra alteración frecuente es la desnaturalización de las proteinas y la formación de émbolos grasos (véase embolia grasa).
La activación del Complemento (Consultar -http://www.inmunologiaenlinea.es/ por su gran interés y calidad didáctica) se produce también por el contacto de la sangre con superficies -no fisiológicas-. La consecuencia es la inflamación sistémica.
La Calicreína produce Bradiquinina que aumenta la permeabilidad de los vasos, además de vasoconstricción.
Los neutrófilos promueven la respuesta inflamatoria que puede llegar a lesionar el endotelio vascular.
Una medida clínica de la hemólisis provocada por la BCE es la medida de la Hemoglobina libre en plasma, que aumenta en cirugías prolongadas
SANGRE Y VASOS SANGUINEOS
En la circulación extracorpórea, es importante el -secuestro de líquidos- en la microcirculación, originado por la vasoconstricción derivada del trauma quirúrgico, la actividad plaquetaria, la hipotermia (bajada de temperatura corporal) y la activación del complemento. Esto produce un exudado de los vasos al intersticio, con la consiguiente acumulación de sustancias tóxicas. Además hay que tener en cuenta la bajada
de Na (sodio) y P (potasio) normalmente, en poca proporción.
COMPONENTES DE LA BOMBA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA
1.- Reservorio venoso
Recibe la sangre venosa del cuerpo desde las venas cavas. Permite el -escape de aire- que regresa con el flujo venoso (realiza una purga de gases).
2.- Oxigenador
Sustituye al pulmón en la circulación extracorporal. Oxigena la sangre a la vez que libera anhídrido carbónico (efecto Bohr-Haldane).
-Hay dos tipos.
Interfase gaseosa directa.: Contacto directo sangre y gas. En la Clínica se emplean sólo los de burbuja.
Interfase gaseosa indirecta o de membrana: Hay poros entre el fluido circulante y el gas.
3.-Intercambiador de calor
Controla la temperatura de perfusión para alcanzar el enfriamiento o el recalentamiento de la circulación extracorpórea, de acuerdo a las necesidades.
La mayoría de los intercambiadores emplean agua a una temperatura ideal. La diferencia de temperatura entre sangre y agua no debe superar los 14 ºC para evitar trastornos sanguíneos.
El agua no debe superar los 42ºC durante el recalentamiento.
4-. Bombas:
-Bomba de rodillo (De Bakey)
Las más utilizadas en la cirugía de bypass cardiopulmonar en los últimos años. En esencia, consiste en varios tubos situados en la parte interna de una zona curva que está en el perímetro de unos rodillos.Estos se sitúan en los extremos de unos brazos que rotan continuamente. Un rodillo comprime el tubo continuamente, lo que produce el flujo sanguíneo constante.
- Bomba centrífuga
Similar a un ventilador ubicado dentro de una cubierta (de material plástico), acoplado a un motor.
Al rotar el ventilador crea una diferencia de presiones entre el tubo aferente y el eferente. Bombeando la sangre hacia el circuito arterial.
El paciente debe tener un medidor de flujo para controlar el gasto cardíaco en todo momento.
Las bombas centrífugas requieren menos anticoagulación.
Las de rodillo son más sencillas, baratas y fáciles de usar.......
(Propiedad de la web cardiopatiascongenitas.net)
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